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常建民:白癜风治疗指南(2008版)(2)

来源:常建民

2. 全身光疗

适用于年龄大于9岁,白斑累及面积>20%患者。对年龄小于9岁,皮损泛发的进展期儿童也可应用。治疗方法:窄谱UVB起始剂量为最小红斑量的70%,以后每次增加10-15%,直至淡红斑出现。每周照射2-3次。窄谱UVB比PUVA优点:治疗方便,治疗后眼睛不需要遮光保护,无8-MOP的头疼恶心等副作用,光毒性反应少。对窄谱UVB治疗无效的患者,可转用PUVA治疗。关于窄谱UVB最大安全累积剂量还没有确切的数据,目前文献最长治疗时间为15个月,治疗次数为133次,累积剂量为246J/cm2。一项治疗指南认为NB-UVB最少应治疗6个月,如果效果理想,可以接受最长2年的治疗。但经过第一年的治疗后,患者应休息3个月再开始治疗。部分患者对窄谱UVB可产生光耐受性,治疗次数及疗程视个体光耐受性而定(继续光疗色素岛面积不再增加考虑光耐受产生)。可休息3-6月后继续治疗。

3. 局部光化学疗法

对于局限性白癜风,局部外涂呋喃香豆素类药物(8-MOP、补骨脂酊等)+日晒是一种疗效好,实用性好的治疗选择,可以用于成人和2岁以上儿童。注意呋喃香豆素类药物的光毒反应(局部可产生水疱),暴晒为明确诱因的患者慎用。

白斑累及面积<10%的患者:每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物,30分钟以后日晒,每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒15-20分钟,肤色较白的人开始时每天日晒5-10分钟。2周后,如果局部没有淡红斑出现,每天日晒时间增加到35-45分钟。

白斑累及面积<20%的患者:每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物,涂药后30分钟局部照射UVA,UVA开始剂量1-2 J/cm2, 以后每次增加0.25-0.5 J/cm2。每周治疗2次。出现淡红斑后,剂量不再增加,维持红斑量。治疗后洗去皮肤上的药液,并避免日晒。

4. 口服光化学疗法

适用于白斑累及面积>20%的患者,对NB-UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者,年龄大于10岁的患者。治疗方法:UVA照射前1.5小时口服8-MOP 0.3-0.4mg/kg.,UVA开始剂量1-2 J/cm2,以后每次增加0.25-0.5 J/cm2,直至淡红斑出现。UVA的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次,不能连续2天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应戴防UVA眼镜18-24小时,外出使用防晒剂,避免日晒。

5. 光敏药物:

(1)外用补骨脂素、煤焦油制剂等。(2)中药光敏药:补骨脂、白芷、无花果等。禁用于:妊娠期、哺乳期妇女,糖尿病、肝肾功能异常者,白内障,光敏者,皮肤癌,外阴部位,对补骨脂素过敏或不耐受者。

(三)移植治疗:

适用于稳定期白癜风患者,尤其适用于局限型和节段型白癜风患者,其它型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括:自体表皮片移植,微小皮片移植,刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植,自体培养黑素细胞移植,单株毛囊移植等。自体表皮片移植及表皮细胞悬液移植疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。存在问题:复色局部残留鹅卵石样白斑,供皮区色沉或脱色,或轻微疤痕形成。

(四)免疫调节剂:

外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司霜。治疗时间为3个月至1年,复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。没有激素特别是强效激素引起的皮肤萎缩纹、毛细血管扩张等副作用,但可发生局部感染如毛囊炎等。

(五)维生素D3衍生物:

外用钙泊三醇及他卡西醇可用于治疗成人白癜风,每日2次外涂。维生素D衍生物可与窄谱UVB、308准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用钙泊三醇可增强窄谱UVB 治疗白癜风的疗效。钙泊三醇结合PUVA sol (补骨脂素+ 日光照射) 的治疗效果要优于单纯使用钙泊三醇,缩短了PUVA 疗程,尤适用于单用PUVA 无效的手足皮损。

由于钙泊三醇具有对UVA和UVB的光保护作用,所以建议光疗前1 日晚上使用。

(七)中医中药:

辨病结合辨证:分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的四个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应引经药。

(八)脱色治疗:

主要适用于白斑累及面积>95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂: 20%莫诺苯腙(氢醌单苯醚),每日2次,连用3-6周;也可用20% 4-甲氧基苯酚霜(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂 ,以后每1-2个月逐渐增加浓度。每天两次,先脱色曝光部位再脱色非曝光部位,1-3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,身体擦药后2-3小时禁止接触他人皮肤。主要副作用:皮炎,瘙痒,干燥等。

(九)遮盖疗法:

用于暴露部位皮损,采用含染料的化妆品涂搽白斑,使颜色接近周围正常皮肤色泽。

(十)儿童白癜风:

局限性白斑:小于2岁的儿童,一般外用中效激素治疗,采用间歇外用疗法(用4周,停2周),2个月内无反应则可能无效,需换用其它治疗方法。大于2岁的儿童,可外用中强效或强效激素。局部维生素D3衍生物外用可能加强激素的疗效。局部钙调神经磷酸酶抑制剂:他克莫司软膏及吡美莫司霜等对儿童白癜风效果较好(大于2岁的儿童)。308nm准分子激光可用于治疗小于2岁儿童。

泛发白斑:大于9岁的儿童,皮损面积>20%,采用NB-UVB治疗。小于9岁的儿童皮损泛发也可以考虑采用NB-UVB治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗,推荐口服泼尼松5-10mg/d,连用2-3周。如有必要,可以在4-6周后再重复治疗一次。对NB-UVB治疗抵抗的12岁以上儿童可以酌情考虑采用口服PUVA治疗。

白彦萍

白彦萍,女,皮肤科主任医师,教授,博士,博士研究生导师,中日友好医院皮肤科副主任。 ...[详细]

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晋红中,教授、主任医师、博士生导师,北京协和医学院皮肤性病学系主任,北京协和医院皮 ...[详细]

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涂平,男,北京大学第一医院皮肤科副主任、教授、博士生导师。1984年北京医学院(现北京 ...[详细]

王萍

王萍,女,主任医师,首都医科大学附属北京中医医院皮肤科主任。第二批国家级名老中医张 ...[详细]

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张书元,北京华医中西医结合皮肤病医院院长,毕业于第四军医大学医疗系。中国皮肤科学科 ...[详细]

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高子芬,女,现为北京大学基础医学院病理学系教授,血液病理研究室主任,北医三院病理科 ...[详细]

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